Haga click en cada rubro para llenar la información. Puede guardar su avance y consultarlo desde su perfil. V-GOOD Forma de datos iniciales – V1Forma de datos de 1 mes – V2Forma de datos de 3 meses – V30% Completo1 de 3 1.1. FORMA DE DATOS INICIALES ID del centro * ID del paciente * Nombre (s) Médico/investigador * Apellidos Médico/investigador * Fecha * 1.2. Criterios de inclusión Arteriopatía coronaria estable * Sí No Angina estable * Sí No 1.3. Criterios de exclusión Hipersensibilidad al principio activo o a cualquiera de los excipientes enumerados en la IPP de Idaptan® OD 80 mg * Sí No Enfermedad de Parkinson, síntomas parkinsonianos, temblores, síndrome de las piernas inquietas y otros trastornos del movimiento relacionados * Sí No Insuficiencia renal grave (depuración de creatinina <30 mL/min) * Sí No Insuficiencia renal moderada (depuración de creatinina [30-60] mL/min * Sí No 1.4. Consentimiento informado El paciente debe firmar la forma de consentimiento informado. Confirme que se ha hecho * Sí No 1.5. Datos demográficos Edad (años) * Sexo * Masculino Femenino 1.6. Factores de riesgo y estilo de vida Antecedentes heredofamiliares de AC prematura * Sí No Hipertensión tratada * Sí No Diabetes tipo 2 * Sí No Dislipidemia * Sí No Tabaquismo * Fumador Ex fumador Nunca ha fumado Actividad física * Sin actividad física Sólo actividad física ligera la mayoría de las semana Actividad física vigorosa por lo menos 20 minutos una o dos veces a la semana Actividad física vigorosa por lo menos 20 minutos tres o más veces a la semana 1.7. Historia clínica Año del primer diagnóstico de AC * Año del primer diagnóstico de angina estable * Infarto del miocardio en la historia clínica No Sí En caso afirmativo, indique el año del último PCI en la historia clínica No Sí En caso afirmativo, indique el año del último CABG en la historia clínica No Sí En caso afirmativo, indique el año del último Arteriopatía periférica * Sí No Desfibrilador cardiaco implantable * Sí No Marcapasos * Sí No Accidente vascular cerebral y/o ataque isquémico transitorio en la historia clínica * Sí No Fibrilación/aleteo auricular * Sí No Asma/EPOC * Sí No Otro No Sí En caso afirmativo, indique cuál 1.8. Exploración física y signos vitales Peso corporal (kg) * Talla (cm) * Frecuencia cardiaca por palpación del pulso (lpm) * Presión arterial sentado sistólica/diastólica (mm Hg) * 1.9. Síntomas actuales Angina o síntomas equivalentes No Sí En caso afirmativo: Promedio de crisis anginosas a la semana En caso afirmativo: Promedio semanal de uso de nitratos de acción corta, comprimidos o inhalaciones Síntomas de ICC No Sí En caso afirmativo: Clase de la CCS Clase I Clase II Clase III Clase IV 1.10. Determinaciones más recientes disponibles Colesterol total (valor) * g/L mg/dL mmol/L no disponibles Colesterol total (cantidad) * Colesterol total (fecha) * HDL (valor) * g/L mg/dL mmol/L no disponibles HDL (cantidad) * HDL (fecha) * LDL (valor) * g/L mg/dL mmol/L no disponibles LDL (cantidad) * LDL (fecha) * Triglicéridos en ayuno (valor) * g/L mg/dL mmol/L no disponibles Triglicéridos en ayuno (cantidad) * Triglicéridos en ayuno (fecha) * Creatinina sérica (valor) * g/L mg/dL mmol/L no disponibles Creatinina sérica (cantidad) * Creatinina sérica (fecha) * Fracción de eyección ventricular izquierda * % No disponible Fracción de eyección ventricular izquierda (fecha) * Fracción de eyección ventricular izquierda (cantidad) Determinada por * Ecocardiografía Angiografía Medicina nuclear RM 1.11. Medicamentos Bloqueadores β No Sí Denominación común internacional (INN) dosis mg/día Antagonistas de calcio No Sí dosis mg/día Denominación común internacional (INN) Nitratos de acción prolongada No Sí Denominación común internacional (INN) dosis mg/día Trimetazidina No Sí dosis mg/día Ivabradina No Sí dosis mg/día Ranolazina No Sí dosis mg/día Molsidomina No Sí dosis mg/día Nicorandil No Sí dosis mg/día Agentes antiplaquetarios * Sí No Anticoagulantes orales * Sí No Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina * Sí No Antagonistas de los receptores de angiotensina II * Sí No Medicamentos hipolipemiantes * Sí No En caso de estatinas, seleccionar Diuréticos * Sí No Otros agentes antihipertensores * Sí No Digoxina y derivados * Sí No Amiodarona/Dronedarona * Sí No Otros antiarrítmicos * Sí No Agentes antidiabéticos * Sí No Especificar Agentes antidiabéticos * Insulina Agentes antidiabéticos orales Otro Agente antidiabético adicional 1 Agente antidiabético adicional 2 Agente antidiabético adicional 3 1.12. Actividad diaria evaluada por el paciente Pida a su paciente que califique cuánto limitan sus síntomas de angina su actividad diaria en la siguiente escala (0 - 4 sin limitación en la actividad diaria / 5 limitación moderada / 6 - 10 limitación severa en la actividad diaria) * 1.13 Apego al tratamiento antianginoso actual Esta mañana, ¿olvidó tomar su medicamento? * Sí No Desde nuestra última consulta, ¿se le ha acabado su medicamento? * Sí No ¿Alguna vez ha tomado su medicamento más tarde de lo usual? * Sí No ¿Alguna vez ha olvidado tomar su medicamento? * Sí No ¿Alguna vez no ha tomado su medicamento porque sintió que le hacía más daño que bien? * Sí No ¿Cree que tiene que tomar demasiados comprimidos? * Sí No TOTAL “SÍ” (0 “SÍ” – buen apego; 1-2 “SÍ” – apego moderado; 3 y más “SÍ” – falta de apego) * 1.14. Tratamiento con Idaptan® OD 80 mg ¿Se ha iniciado Idaptan® OD 80 mg ? No Sí Idaptan® OD 80 mg se ha iniciado como: complemento del tratamiento antianginoso actual sustitución de trimetazidina 35 mg b.i.d Motivo para prescribir Idaptan® OD 80 mg Síntomas controlados inadecuadamente Apego moderado o falta de apego al tratamiento actual Si eres humano, deja este campo en blanco. Next
